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terça-feira, 13 de janeiro de 2009
domingo, 14 de setembro de 2008
Tratamento
Bases Atuais para a Terapêutica:
O diagnóstico precoce é decisivo para o tratamento.
O tratamento disponível atualmente nos permite basear a estratégia terapêutica em três pilares: melhorar a cognição,retardar a evolução e tratar os sintomas e as alterações de comportamento.
A terapia colinérgica é a mais utilizada podendo inclusive melhorar efetivamente a cognição e a funcionalidade em um grupo restrito de pacientes, cerca de 20% a 33%. Alguns autores propõem que essa terapia deve ser iniciada logo que os primeiros sintomas apareçam, mesmo que o processo demencial ainda não esteja completamente instalado retardando o curso natural da enfermidade.
O tratamento colinérgico visa melhorar a transmissão colinérgica a nível cerebral. O nível de acetilcolina (neurotransmissor decisivo no desempenho cognitivo) está diminuído na doença de Alzheimer (DA) por diminuição de produção ou por excessiva destruição pela ação da enzima acetilcolinesterase. Dessa forma os sintomas poderiam ser melhorados com o uso de agonistas colinérgicos ou por inibidores colinesterásicos, ambos aumentando a atividade colinérgica.
Todas as drogas aprovadas para uso, com exceção da memantina, são indicadas para pacientes que estão nas fases mais iniciais da doença quando o paciente ainda tem preservados algum grau de cognição e/ou de independência funcional, daí a importância do diagnóstico precoce.
Sempre se deve ter em conta a necessidade de confirmar o diagnóstico antes de iniciar o tratamento específico, descartando todas as outras causas de demência, particularmente as potencialmente reversíveis.
A filosofia que deve nortear a decisão de iniciar o tratamento o mais cedo possível deve ser perseguida evitando-se retardar essa decisão atribuindo as perdas cognitivo-funcionais como decorrentes do processo normal de envelhecimento.
Não é raro, senão regra, pacientes serem medicados apenas quando o processo demencial já avançou muito, inviabilizando toda e qualquer possibilidade de melhora. Os temidos efeitos colaterais da primeira droga aprovada (tacrina) deixaram uma triste imagem do tratamento com anticolinesterásicos na classe médica, felizmente as drogas atuais são muito mais seguras.
Foi na década de 70 que as pesquisas comprovaram que a quantidade de acetilcolina a nível sináptico estava muito diminuída na doença de Alzheimer.
A acetilcolina é um neurotransmissor muito importante na comunicação interneuronal sendo a substância fundamental no mecanismo da memória e do aprendizado. É a quantidade (concentração) desse neurotransmissor, durante a sinapse, que vai permitir a fixação da informação, aprender coisas novas, resgatar informações antigas além de outras atividades intelectuais.
Todas as tentativas de aumentar a quantidade de acetilcolina a nível sináptico com o uso de agonistas colinérgicos fracassaram.
Em 1986 o New England Journal of Medicine publicou um trabalho demonstrando que uma nova droga chamada tacrina havia demonstrado ser muito eficaz, com resultados altamente animadores nos pacientes com doença de Alzheimer.
O modo de ação da droga era inovador, impedindo que a pouca acetilcolina que havia não fosse prontamente destruída pela enzima acetilcolinesterase, aumentando efetivamente de forma indireta a concentração dessa substância a nível sináptico .
A tacrina infelizmente não era uma droga segura, altamente hepatotóxica enfrentou grandes dificuldades para até ser aprovado pelo FDA em 1993 sob o nome comercial de Cognex. Praticamente não é mais prescrita.
A tacrina abriu um novo horizonte de pesquisa e grandes indústrias farmacêuticas passaram a pesquisar drogas com a mesma ação farmacológica, porém com menos efeitos secundários, mais seguras. Dessa maneira chega ao mercado, após serem aprovadas pelo FDA, em 1996 a donepesila, em 1988 a rivastigmina, e em 2001 a galantemina.
Todas essas drogas foram aprovadas pelo FDA, após rigorosos ensaios clínicos que demonstraram inequivocamente seus benefícios, melhorando o estado cognitivo, o desempenho nas atividades da vida diária e abrandando os distúrbios de conduta, desde que bem indicados e corretamente utilizados.
Essas 3 drogas demonstraram ser efetivas, especialmente para os pacientes em fases inicias da DA, aumentando a cognição e melhorando significativamente a sintomatologia.
O diagnóstico precoce é decisivo para o tratamento.
O tratamento disponível atualmente nos permite basear a estratégia terapêutica em três pilares: melhorar a cognição,retardar a evolução e tratar os sintomas e as alterações de comportamento.
A terapia colinérgica é a mais utilizada podendo inclusive melhorar efetivamente a cognição e a funcionalidade em um grupo restrito de pacientes, cerca de 20% a 33%. Alguns autores propõem que essa terapia deve ser iniciada logo que os primeiros sintomas apareçam, mesmo que o processo demencial ainda não esteja completamente instalado retardando o curso natural da enfermidade.
O tratamento colinérgico visa melhorar a transmissão colinérgica a nível cerebral. O nível de acetilcolina (neurotransmissor decisivo no desempenho cognitivo) está diminuído na doença de Alzheimer (DA) por diminuição de produção ou por excessiva destruição pela ação da enzima acetilcolinesterase. Dessa forma os sintomas poderiam ser melhorados com o uso de agonistas colinérgicos ou por inibidores colinesterásicos, ambos aumentando a atividade colinérgica.
Todas as drogas aprovadas para uso, com exceção da memantina, são indicadas para pacientes que estão nas fases mais iniciais da doença quando o paciente ainda tem preservados algum grau de cognição e/ou de independência funcional, daí a importância do diagnóstico precoce.
Sempre se deve ter em conta a necessidade de confirmar o diagnóstico antes de iniciar o tratamento específico, descartando todas as outras causas de demência, particularmente as potencialmente reversíveis.
A filosofia que deve nortear a decisão de iniciar o tratamento o mais cedo possível deve ser perseguida evitando-se retardar essa decisão atribuindo as perdas cognitivo-funcionais como decorrentes do processo normal de envelhecimento.
Não é raro, senão regra, pacientes serem medicados apenas quando o processo demencial já avançou muito, inviabilizando toda e qualquer possibilidade de melhora. Os temidos efeitos colaterais da primeira droga aprovada (tacrina) deixaram uma triste imagem do tratamento com anticolinesterásicos na classe médica, felizmente as drogas atuais são muito mais seguras.
Foi na década de 70 que as pesquisas comprovaram que a quantidade de acetilcolina a nível sináptico estava muito diminuída na doença de Alzheimer.
A acetilcolina é um neurotransmissor muito importante na comunicação interneuronal sendo a substância fundamental no mecanismo da memória e do aprendizado. É a quantidade (concentração) desse neurotransmissor, durante a sinapse, que vai permitir a fixação da informação, aprender coisas novas, resgatar informações antigas além de outras atividades intelectuais.
Todas as tentativas de aumentar a quantidade de acetilcolina a nível sináptico com o uso de agonistas colinérgicos fracassaram.
Em 1986 o New England Journal of Medicine publicou um trabalho demonstrando que uma nova droga chamada tacrina havia demonstrado ser muito eficaz, com resultados altamente animadores nos pacientes com doença de Alzheimer.
O modo de ação da droga era inovador, impedindo que a pouca acetilcolina que havia não fosse prontamente destruída pela enzima acetilcolinesterase, aumentando efetivamente de forma indireta a concentração dessa substância a nível sináptico .
A tacrina infelizmente não era uma droga segura, altamente hepatotóxica enfrentou grandes dificuldades para até ser aprovado pelo FDA em 1993 sob o nome comercial de Cognex. Praticamente não é mais prescrita.
A tacrina abriu um novo horizonte de pesquisa e grandes indústrias farmacêuticas passaram a pesquisar drogas com a mesma ação farmacológica, porém com menos efeitos secundários, mais seguras. Dessa maneira chega ao mercado, após serem aprovadas pelo FDA, em 1996 a donepesila, em 1988 a rivastigmina, e em 2001 a galantemina.
Todas essas drogas foram aprovadas pelo FDA, após rigorosos ensaios clínicos que demonstraram inequivocamente seus benefícios, melhorando o estado cognitivo, o desempenho nas atividades da vida diária e abrandando os distúrbios de conduta, desde que bem indicados e corretamente utilizados.
Essas 3 drogas demonstraram ser efetivas, especialmente para os pacientes em fases inicias da DA, aumentando a cognição e melhorando significativamente a sintomatologia.
Como fazer o Diagnóstico?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Não há um teste laboratorial inquestionável que identifique a doença de Alzheimer.
O método de aproximação diagnóstica é feito por exclusão de outras condições possíveis.
Estas condições incluem as demências tratáveis e as potencialmente reversíveis como depressão, hipotireoidismo, reação adversa a drogas, deficiências vitamínicas, hematoma sub-dural, hidrocefalia de pressão normal etc.
Toda pessoa com possível doença de Alzheimer deve ser submetida à minuciosa investigação, com entrevista detalhada, exame físico, avaliação cognitiva breve, análises laboratoriais, tomografia computadorizada do crânio, eletrocardiograma e RX de tórax.
De acordo com os dados clínicos, a investigação é complementada com eletroencefalograma, avaliação neuropsicológica completa etc.
Inclui-se o estudo morfofuncional do cérebro e em particular do hipocampo por ressonância nuclear magnética, tomografia por emissão de pósitrons e por fóton único, recursos sofisticados de alto custo e de disponibilidade restrita. A ressonância nuclear magnética funcional ainda está em fase de pesquisa e seu uso parece ser promissor.
A biópsia cerebral é procedimento de exceção raramente indicado.
Infelizmente, devido ao fato de a doença de Alzheimer ser um diagnóstico de exclusão, ao se afastarem eventuais outras causas de demência, a necrópsia é o único método, além da biópsia cerebral, a conduzir a confirmação diagnóstica definitiva.
O diagnóstico diferencial é feito especialmente com as demências potencialmente reversíveis.
DEPRESSÃO (PSEUDODEMÊNCIA):
A depressão é o estado psiquiátrico mais comum que pode se apresentar sob a forma de demência.
O termo pseudodemência indica que pacientes portadores de doença depressiva podem apresentar quadro demencial.
Esses pacientes quando convenientemente tratados, respondem surpreendentemente bem, chegando freqüentemente à remissão completa do quadro demencial.
É sabido que existem muitos pacientes com doença de Alzheimer que apresentam depressão secundária associada.
O diagnóstico diferencial é difícil e os testes neuropsicológicos são necessários para se estabelecer o diagnóstico correto.
Os antecedentes de depressão e o uso de tranqüilizantes maiores no passado reforçam a necessidade de se afastar uma possível pseudodemência.
Depressão:
DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edição).
• Humor deprimido: sentir-se deprimido a maior parte do tempo;
• Anedonia: interesse diminuído ou perda de prazer para realizar as atividades de rotina;
• Autodepreciação, sensação de inutilidade ou culpa excessiva;
• Dificuldade de concentração;
• Fadiga ou perda de energia;
• Distúrbios do sono: insônia ou hipersonia praticamente diárias;
• Problemas psicomotores: agitação ou retardo psicomotor;
• Perda ou ganho acentuado de peso, na ausência de controle alimentar;
• Idéias recorrentes de morte ou suicídio.
De acordo com o número de itens respondidos afirmativamente, o estado depressivo pode ser classificado em três grupos:
1) Depressão menor: 2 a 4 sintomas por duas ou mais semanas, incluindo estado deprimido ou anedonia;
2) Distimia: 3 ou 4 sintomas, incluindo estado deprimido, durante dois anos, no mínimo;
3) Depressão maior: 5 ou mais sintomas por duas semanas ou mais, incluindo estado deprimido ou anedonia.
Os sintomas da depressão interferem drasticamente com a qualidade de vida e estão associados a altos custos sociais: perda de dias no trabalho, atendimento médico, medicamentos e suicídio. Pelo menos 60% das pessoas que se suicidam apresentam sintomas característicos da doença.
Embora possa começar em qualquer idade, a maioria dos casos tem seu início entre os 20 e os 40 anos.
Tipicamente, os sintomas se desenvolvem no decorrer de dias ou semanas e, se não forem tratados, podem durar de seis meses a dois anos.
Passado esse período, a maioria dos pacientes retorna à vida normal. No entanto, em 25% das vezes a doença se torna crônica.
A Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (1983), é um instrumento valioso que pode ser aplicado no próprio consultório.
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA:
Você está satisfeito com sua vida?
( ) Sim
( ) Não
Abandonou muitos de seus interesses e atividades?
( ) Sim
( ) Não
Sente que a sua vida está Vazia?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se freqüentemente Aborrecido?
( ) Sim
( ) Não
Você tem fé no futuro?
( ) Sim
( ) Não
Tem pensamentos negativos?
( ) Sim
( ) Não
Na maioria do tempo está de bom humor?
( ) Sim
( ) Não
Tem medo de que algo de mal vá lhe acontecer?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se feliz na maioria do tempo?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se freqüentemente adoentado, só?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se freqüentemente intraquilo?
( ) Sim
( ) Não
Prefere ficar em casa a sair?
( ) Sim
( ) Não
Preocupa-se muito com o futuro?
( ) Sim
( ) Não
Tem mais problema de memória que os outros?
( ) Sim
( ) Não
Acha bom estar vivo?
( ) Sim
( ) Não
Fica freqüentemente triste?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se inútil?
( ) Sim
( ) Não
Preocupa-se muito com o passado?
( ) Sim
( ) Não
Acha a vida interessante?
( ) Sim
( ) Não
Para você é difícil começar novos projetos?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se cheio de energia?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se sem esperança?
( ) Sim
( ) Não
Acha que os outros têm mais sorte que você?
( ) Sim
( ) Não
Preocupa-se com coisas sem importância?
( ) Sim
( ) Não
Sente freqüentemente vontade de chorar?
( ) Sim
( ) Não
É difícil para você concentrar-se?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se bem ao despertar?
( ) Sim
( ) Não
Prefere evitar as reuniões sociais?
( ) Sim
( ) Não
É fácil para você tomar decisões?
( ) Sim
( ) Não
O seu raciocínio está claro como antigamente?
( ) Sim
( ) Não
Conte 1 ponto para cada resposta depressiva.
– 0 -10 normal
– 11-20 depressão média
– 21-30 depressão moderada/severa.
Algumas características permitem que se suspeite mais de demência ou de depressão.
Um estudo, sobre diagnóstico diferencial das demências, mostrou dados interessantes com respeito à depressão, dado esse passível de ser obtido na anamnese.
Quando o paciente queixa-se de perda de memória e toma iniciativa de procurar ajuda médica, existe maior possibilidade de estarmos diante de um quadro de depressão.
Por outro lado, quando são amigos ou familiares que marcam a consulta, a possibilidade de ser uma doença neurodegenerativa é maior.
Outro fato observado com freqüência no consultório é que o paciente com doença de Alzheimer, especialmente nas fases iniciais, se esforça para mostrar um bom desempenho nos testes de avaliação cognitiva, enquanto que os portadores de depressão desistem rapidamente.
Os pacientes com doença de Alzheimer quando submetidos a testes cognitivos podem reagir utilizando subterfúgios para tentar ocultar suas dificuldades. Podem por exemplo questionar o médico com perguntas do tipo: o Sr. acha que sou criança para ficar fazendo isso? Ah Doutor essa conta é brincadeira de criança, saiba que fui a primeira aluna da minha classe em matemática....etc.
Um outro dado passível de ser obtido durante a anamnese é o chamado “sinal de virar a cabeça”. Quando perguntado, por exemplo, quantos filhos têm, os pacientes com DA automaticamente viram a cabeça em direção ao acompanhante e lhes dirigem a mesma pergunta.
Em face da dificuldade diagnóstica, existem autores que propõem que pacientes diagnosticados com doença de Alzheimer devam receber uma terapêutica de prova com antidepressivos, para, de acordo com a resposta terapêutica, excluir ou confirmar a possibilidade de pseudodemência.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Tem-se que fazer o diagnóstico diferencial entre sintomas e doenças:
1 -Delirium, 2 -Demência e 3 -Depressão.
ATENÇÃO:
1 -Dificuldade em manter
2 -Distrai-se com facilidade
3 -Sem mudanças, apresenta falta de interesse
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
1 -Alterado.Diminuído
2 -Sem mudanças
3 -Sem mudanças
HUMOR:
1 -Sem mudanças
2 -Geralmente Deprimido, Ansioso
3 -Geralmente Deprimido, Ansioso
INÍCIO:
1 -Normalmente abrupto
2 -Lento, Gradual
3 -Rápido, semanas
CURSO:
1 -Flutuante
2 -Declínio Progressivo
3 -Declínio Rápido
PENSAMENTO:
1 -Desorganizado, Lento
2 -Capacidade de julgamento prejudicada. Possível afasia, agnosia e apraxia
3 -Negativos, Embotados
MEMÓRIA:
1 -Recente normalmente preservada
2-Prejuízo progressivo da recente até a de longo prazo. Dificuldade de Aprendizado
3-Queixa de prejuízo maior que a realidade
MUDANÇAS NA PERCEPÇÃO:
1 -Ilusões. Alucinações visuais e táteis.
2 -Ilusões. Possíveis alucinações
3 -Nenhuma
PERSONALIDADE:
1 -Sem alterações
2 -Alterada. Acentuação do perfil negativo anterior
3 -Irritadiço
CICLO SONO-VIGÍLIA:
1 -Marcadamente alterado
2 -Sem alterações importantes. Pode apresentar irritação por cansaço ou sono.
3 -Alterado. Insônia. Acorda com freqüência. Piora pela manhã.
ATIVIDADE PISCOMOTORA:
1 -Agitação. Inquietude
2 -Vagância com ansiedade quando necessita de algo
3 -Diminuída
INTOXICAÇÃO POR DROGAS:
O idoso costuma apresentar várias doenças concomitantemente. Esse fato, denominado polipatologia, leva-o a ser vítima da chamada polifarmácia, recebendo vários medicamentos ao mesmo tempo.
Além da toxidade isolada de certas drogas, existe o fenômeno da “interação medicamentosa”, onde a combinação de drogas pode resultar no aumento da ação de uma droga e conseqüentemente de sua toxidade. A interação também pode ser responsável pela diminuição ou até mesmo pela anulação da ação farmacológica de certos medicamentos.
Além dos fatores interativos entre drogas, o organismo do idoso apresenta características diferenciadas, determinando desta maneira que todas as drogas prescritas sejam adequadas e ajustadas criteriosamente. Entre as drogas que costumam causar essas alterações estão os neurolépticos, diuréticos, cardiotônicos, antibióticos e hipotensores.
Toda confusão mental, especialmente o delirium em paciente idoso que, por força de suas patologias estejam recebendo drogas, deve ser cuidadosamente avaliada, para afastar a hipótese de intoxicação medicamentosa. A simples retirada da droga em questão pode reverter o quadro demencial.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS E HIDROELETROLÍTICAS:
As alterações do metabolismo podem acarretar ou acentuar quadros demenciais, com confusão mental, delirium e distúrbios de ordem comportamental.
O idoso é um indivíduo subidratado por definição. A porcentagem de água corporal total diminui com o envelhecimento. Se levarmos em conta o grau de interação que o paciente mantém com o meio ambiente, verificaremos que existe a possibilidade de estarmos diante de uma pessoa incapaz de servir-se de líquidos normalmente. As limitações na locomoção e a apatia contribuem significativamente e devem ser lembradas. O estímulo da sede também costuma estar diminuído, agravando ainda mais determinadas situações. Por outro lado, sabemos que as chamadas perdas insensíveis pelo aparelho respiratório, somados ao volume urinário e fezes representam uma perda diária de 1800 a 2000 ml em repouso. Encontra-se assim uma somatória de fatores que propiciam e facilitam a desidratação.
Se a tudo isso adicionarmos ainda a possibilidade de este paciente estar usando alguma droga diurética, estaremos sem dúvida frente a um paciente de alto risco para importantes estados de desidratação.
O uso de determinados diuréticos, especialmente os utilizados em tratamento de insuficiência cardíaca congestiva, como no caso da furosemida, pode levar a depleção de potássio, alterar o equilíbrio de sódio ou ambos, determinando estados confusionais.
As obstruções urinárias, como por exemplo devidas ao aumento de volume prostático, com retenção de urina e insuficiência renal , também podem ser responsáveis por quadros de confusão mental.
A hiperglicemia e a hipoglicemia também são responsáveis por alterações psíquicas. Pacientes diabéticos, em uso de insulina ou hipoglicemiantes orais podem apresentar quadros de hipoglicemia seguidos de confusão mental.
Dentre as doenças endócrinas, o hipotireoidismo por ser uma doença relativamente comum deve ser investigada, pois sendo usualmente desprovida de sintomatologia exuberante, é causa freqüente de estados confusionais e de sintomas depressivos.
O hipertireoidismo especialmente em sua forma chamada apática ou apatética, também pode desencadear quadros demenciais, devendo ser lembrado.
INFECÇÕES:
Normalmente ocasionam quadros confusionais, de caráter agudo.
A tuberculose e a endocardite subaguda podem ocasionar quadros demenciais.
Dentre as infecções crônicas a neurosífilis pode ser responsável pelo quadro demencial. A AIDS, em franco crescimento em sua freqüência na faixa etária geriátrica, pode ser a causa da demência.
CARDIOVASCULARES:
A insuficiência cardíaca e as arritmias podem causar quadros confusionais e demenciais.
VISÃO E AUDIÇÃO:
O comprometimento dos órgãos do sentido pode perfeitamente ser o responsável por alterações de comportamento, orientação etc.
DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS:
A deficiência de vitamina B12, ácido fólico e niacina (ácido nicotínico ou vitamina B3), deve ser investigada por ser causa freqüente de quadros demenciais reversíveis, especialmente em alcoólatras (síndrome de Wernicke-Korsakov), que se caracteriza por amnésia e confabulação secundárias ao álcool, por deficiência de tiamina (vitamina B1).
OUTRAS CAUSAS:
Estados de estresse ambiental, isolamento, hospitalização, grandes cirurgias, intoxicação química por arsênio, chumbo ou mercúrio, monóxido de carbono, hipotermia, doenças crônicas pulmonares com hipóxia, carcinomatose, anemia e alcoolismo podem estar envolvidos nos distúrbios de ordem comportamental.
A hidrocefalia de pressão normal também deve ser excluída a partir de seu quadro clínico clássico: demência, distúrbios na marcha e incontinência urinária.
DEMÊNCIAS POR MÚLTIPLOS INFARTOS:
Quando se estabelece o diagnóstico de demência, o escore isquêmico de Hachinski colabora para diferenciar se a demência é de origem vascular ou não. Pontuações superiores a 7 indicam maior probabilidade quanto à etiologia vascular e as menores de 4 apontam para demências degenerativas como a doença de Alzheimer.
De acordo com o próprio autor, a Escala Isquêmica de Hachinski atualmente tem sua utilidade limitada a serviços onde os métodos de imagem são não disponíveis.
Pontuação Isquêmica de Hachinski :
Inicio brusco
2
Evolução lenta
1
Curso flutuante
2
Confusão noturna
1
Relativa conservação de personalidade
1
Depressão
1
Queixas somáticas
1
Labilidade emocional
1
História de hipertensão arterial
1
AVC prévio
2
Evidência de aterosclerose associada
1
Sintomas neurológicos focais
2
Sinais neurológicos focais
2
Não há um teste laboratorial inquestionável que identifique a doença de Alzheimer.
O método de aproximação diagnóstica é feito por exclusão de outras condições possíveis.
Estas condições incluem as demências tratáveis e as potencialmente reversíveis como depressão, hipotireoidismo, reação adversa a drogas, deficiências vitamínicas, hematoma sub-dural, hidrocefalia de pressão normal etc.
Toda pessoa com possível doença de Alzheimer deve ser submetida à minuciosa investigação, com entrevista detalhada, exame físico, avaliação cognitiva breve, análises laboratoriais, tomografia computadorizada do crânio, eletrocardiograma e RX de tórax.
De acordo com os dados clínicos, a investigação é complementada com eletroencefalograma, avaliação neuropsicológica completa etc.
Inclui-se o estudo morfofuncional do cérebro e em particular do hipocampo por ressonância nuclear magnética, tomografia por emissão de pósitrons e por fóton único, recursos sofisticados de alto custo e de disponibilidade restrita. A ressonância nuclear magnética funcional ainda está em fase de pesquisa e seu uso parece ser promissor.
A biópsia cerebral é procedimento de exceção raramente indicado.
Infelizmente, devido ao fato de a doença de Alzheimer ser um diagnóstico de exclusão, ao se afastarem eventuais outras causas de demência, a necrópsia é o único método, além da biópsia cerebral, a conduzir a confirmação diagnóstica definitiva.
O diagnóstico diferencial é feito especialmente com as demências potencialmente reversíveis.
DEPRESSÃO (PSEUDODEMÊNCIA):
A depressão é o estado psiquiátrico mais comum que pode se apresentar sob a forma de demência.
O termo pseudodemência indica que pacientes portadores de doença depressiva podem apresentar quadro demencial.
Esses pacientes quando convenientemente tratados, respondem surpreendentemente bem, chegando freqüentemente à remissão completa do quadro demencial.
É sabido que existem muitos pacientes com doença de Alzheimer que apresentam depressão secundária associada.
O diagnóstico diferencial é difícil e os testes neuropsicológicos são necessários para se estabelecer o diagnóstico correto.
Os antecedentes de depressão e o uso de tranqüilizantes maiores no passado reforçam a necessidade de se afastar uma possível pseudodemência.
Depressão:
DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edição).
• Humor deprimido: sentir-se deprimido a maior parte do tempo;
• Anedonia: interesse diminuído ou perda de prazer para realizar as atividades de rotina;
• Autodepreciação, sensação de inutilidade ou culpa excessiva;
• Dificuldade de concentração;
• Fadiga ou perda de energia;
• Distúrbios do sono: insônia ou hipersonia praticamente diárias;
• Problemas psicomotores: agitação ou retardo psicomotor;
• Perda ou ganho acentuado de peso, na ausência de controle alimentar;
• Idéias recorrentes de morte ou suicídio.
De acordo com o número de itens respondidos afirmativamente, o estado depressivo pode ser classificado em três grupos:
1) Depressão menor: 2 a 4 sintomas por duas ou mais semanas, incluindo estado deprimido ou anedonia;
2) Distimia: 3 ou 4 sintomas, incluindo estado deprimido, durante dois anos, no mínimo;
3) Depressão maior: 5 ou mais sintomas por duas semanas ou mais, incluindo estado deprimido ou anedonia.
Os sintomas da depressão interferem drasticamente com a qualidade de vida e estão associados a altos custos sociais: perda de dias no trabalho, atendimento médico, medicamentos e suicídio. Pelo menos 60% das pessoas que se suicidam apresentam sintomas característicos da doença.
Embora possa começar em qualquer idade, a maioria dos casos tem seu início entre os 20 e os 40 anos.
Tipicamente, os sintomas se desenvolvem no decorrer de dias ou semanas e, se não forem tratados, podem durar de seis meses a dois anos.
Passado esse período, a maioria dos pacientes retorna à vida normal. No entanto, em 25% das vezes a doença se torna crônica.
A Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (1983), é um instrumento valioso que pode ser aplicado no próprio consultório.
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA:
Você está satisfeito com sua vida?
( ) Sim
( ) Não
Abandonou muitos de seus interesses e atividades?
( ) Sim
( ) Não
Sente que a sua vida está Vazia?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se freqüentemente Aborrecido?
( ) Sim
( ) Não
Você tem fé no futuro?
( ) Sim
( ) Não
Tem pensamentos negativos?
( ) Sim
( ) Não
Na maioria do tempo está de bom humor?
( ) Sim
( ) Não
Tem medo de que algo de mal vá lhe acontecer?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se feliz na maioria do tempo?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se freqüentemente adoentado, só?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se freqüentemente intraquilo?
( ) Sim
( ) Não
Prefere ficar em casa a sair?
( ) Sim
( ) Não
Preocupa-se muito com o futuro?
( ) Sim
( ) Não
Tem mais problema de memória que os outros?
( ) Sim
( ) Não
Acha bom estar vivo?
( ) Sim
( ) Não
Fica freqüentemente triste?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se inútil?
( ) Sim
( ) Não
Preocupa-se muito com o passado?
( ) Sim
( ) Não
Acha a vida interessante?
( ) Sim
( ) Não
Para você é difícil começar novos projetos?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se cheio de energia?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se sem esperança?
( ) Sim
( ) Não
Acha que os outros têm mais sorte que você?
( ) Sim
( ) Não
Preocupa-se com coisas sem importância?
( ) Sim
( ) Não
Sente freqüentemente vontade de chorar?
( ) Sim
( ) Não
É difícil para você concentrar-se?
( ) Sim
( ) Não
Sente-se bem ao despertar?
( ) Sim
( ) Não
Prefere evitar as reuniões sociais?
( ) Sim
( ) Não
É fácil para você tomar decisões?
( ) Sim
( ) Não
O seu raciocínio está claro como antigamente?
( ) Sim
( ) Não
Conte 1 ponto para cada resposta depressiva.
– 0 -10 normal
– 11-20 depressão média
– 21-30 depressão moderada/severa.
Algumas características permitem que se suspeite mais de demência ou de depressão.
Um estudo, sobre diagnóstico diferencial das demências, mostrou dados interessantes com respeito à depressão, dado esse passível de ser obtido na anamnese.
Quando o paciente queixa-se de perda de memória e toma iniciativa de procurar ajuda médica, existe maior possibilidade de estarmos diante de um quadro de depressão.
Por outro lado, quando são amigos ou familiares que marcam a consulta, a possibilidade de ser uma doença neurodegenerativa é maior.
Outro fato observado com freqüência no consultório é que o paciente com doença de Alzheimer, especialmente nas fases iniciais, se esforça para mostrar um bom desempenho nos testes de avaliação cognitiva, enquanto que os portadores de depressão desistem rapidamente.
Os pacientes com doença de Alzheimer quando submetidos a testes cognitivos podem reagir utilizando subterfúgios para tentar ocultar suas dificuldades. Podem por exemplo questionar o médico com perguntas do tipo: o Sr. acha que sou criança para ficar fazendo isso? Ah Doutor essa conta é brincadeira de criança, saiba que fui a primeira aluna da minha classe em matemática....etc.
Um outro dado passível de ser obtido durante a anamnese é o chamado “sinal de virar a cabeça”. Quando perguntado, por exemplo, quantos filhos têm, os pacientes com DA automaticamente viram a cabeça em direção ao acompanhante e lhes dirigem a mesma pergunta.
Em face da dificuldade diagnóstica, existem autores que propõem que pacientes diagnosticados com doença de Alzheimer devam receber uma terapêutica de prova com antidepressivos, para, de acordo com a resposta terapêutica, excluir ou confirmar a possibilidade de pseudodemência.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Tem-se que fazer o diagnóstico diferencial entre sintomas e doenças:
1 -Delirium, 2 -Demência e 3 -Depressão.
ATENÇÃO:
1 -Dificuldade em manter
2 -Distrai-se com facilidade
3 -Sem mudanças, apresenta falta de interesse
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
1 -Alterado.Diminuído
2 -Sem mudanças
3 -Sem mudanças
HUMOR:
1 -Sem mudanças
2 -Geralmente Deprimido, Ansioso
3 -Geralmente Deprimido, Ansioso
INÍCIO:
1 -Normalmente abrupto
2 -Lento, Gradual
3 -Rápido, semanas
CURSO:
1 -Flutuante
2 -Declínio Progressivo
3 -Declínio Rápido
PENSAMENTO:
1 -Desorganizado, Lento
2 -Capacidade de julgamento prejudicada. Possível afasia, agnosia e apraxia
3 -Negativos, Embotados
MEMÓRIA:
1 -Recente normalmente preservada
2-Prejuízo progressivo da recente até a de longo prazo. Dificuldade de Aprendizado
3-Queixa de prejuízo maior que a realidade
MUDANÇAS NA PERCEPÇÃO:
1 -Ilusões. Alucinações visuais e táteis.
2 -Ilusões. Possíveis alucinações
3 -Nenhuma
PERSONALIDADE:
1 -Sem alterações
2 -Alterada. Acentuação do perfil negativo anterior
3 -Irritadiço
CICLO SONO-VIGÍLIA:
1 -Marcadamente alterado
2 -Sem alterações importantes. Pode apresentar irritação por cansaço ou sono.
3 -Alterado. Insônia. Acorda com freqüência. Piora pela manhã.
ATIVIDADE PISCOMOTORA:
1 -Agitação. Inquietude
2 -Vagância com ansiedade quando necessita de algo
3 -Diminuída
INTOXICAÇÃO POR DROGAS:
O idoso costuma apresentar várias doenças concomitantemente. Esse fato, denominado polipatologia, leva-o a ser vítima da chamada polifarmácia, recebendo vários medicamentos ao mesmo tempo.
Além da toxidade isolada de certas drogas, existe o fenômeno da “interação medicamentosa”, onde a combinação de drogas pode resultar no aumento da ação de uma droga e conseqüentemente de sua toxidade. A interação também pode ser responsável pela diminuição ou até mesmo pela anulação da ação farmacológica de certos medicamentos.
Além dos fatores interativos entre drogas, o organismo do idoso apresenta características diferenciadas, determinando desta maneira que todas as drogas prescritas sejam adequadas e ajustadas criteriosamente. Entre as drogas que costumam causar essas alterações estão os neurolépticos, diuréticos, cardiotônicos, antibióticos e hipotensores.
Toda confusão mental, especialmente o delirium em paciente idoso que, por força de suas patologias estejam recebendo drogas, deve ser cuidadosamente avaliada, para afastar a hipótese de intoxicação medicamentosa. A simples retirada da droga em questão pode reverter o quadro demencial.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS E HIDROELETROLÍTICAS:
As alterações do metabolismo podem acarretar ou acentuar quadros demenciais, com confusão mental, delirium e distúrbios de ordem comportamental.
O idoso é um indivíduo subidratado por definição. A porcentagem de água corporal total diminui com o envelhecimento. Se levarmos em conta o grau de interação que o paciente mantém com o meio ambiente, verificaremos que existe a possibilidade de estarmos diante de uma pessoa incapaz de servir-se de líquidos normalmente. As limitações na locomoção e a apatia contribuem significativamente e devem ser lembradas. O estímulo da sede também costuma estar diminuído, agravando ainda mais determinadas situações. Por outro lado, sabemos que as chamadas perdas insensíveis pelo aparelho respiratório, somados ao volume urinário e fezes representam uma perda diária de 1800 a 2000 ml em repouso. Encontra-se assim uma somatória de fatores que propiciam e facilitam a desidratação.
Se a tudo isso adicionarmos ainda a possibilidade de este paciente estar usando alguma droga diurética, estaremos sem dúvida frente a um paciente de alto risco para importantes estados de desidratação.
O uso de determinados diuréticos, especialmente os utilizados em tratamento de insuficiência cardíaca congestiva, como no caso da furosemida, pode levar a depleção de potássio, alterar o equilíbrio de sódio ou ambos, determinando estados confusionais.
As obstruções urinárias, como por exemplo devidas ao aumento de volume prostático, com retenção de urina e insuficiência renal , também podem ser responsáveis por quadros de confusão mental.
A hiperglicemia e a hipoglicemia também são responsáveis por alterações psíquicas. Pacientes diabéticos, em uso de insulina ou hipoglicemiantes orais podem apresentar quadros de hipoglicemia seguidos de confusão mental.
Dentre as doenças endócrinas, o hipotireoidismo por ser uma doença relativamente comum deve ser investigada, pois sendo usualmente desprovida de sintomatologia exuberante, é causa freqüente de estados confusionais e de sintomas depressivos.
O hipertireoidismo especialmente em sua forma chamada apática ou apatética, também pode desencadear quadros demenciais, devendo ser lembrado.
INFECÇÕES:
Normalmente ocasionam quadros confusionais, de caráter agudo.
A tuberculose e a endocardite subaguda podem ocasionar quadros demenciais.
Dentre as infecções crônicas a neurosífilis pode ser responsável pelo quadro demencial. A AIDS, em franco crescimento em sua freqüência na faixa etária geriátrica, pode ser a causa da demência.
CARDIOVASCULARES:
A insuficiência cardíaca e as arritmias podem causar quadros confusionais e demenciais.
VISÃO E AUDIÇÃO:
O comprometimento dos órgãos do sentido pode perfeitamente ser o responsável por alterações de comportamento, orientação etc.
DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS:
A deficiência de vitamina B12, ácido fólico e niacina (ácido nicotínico ou vitamina B3), deve ser investigada por ser causa freqüente de quadros demenciais reversíveis, especialmente em alcoólatras (síndrome de Wernicke-Korsakov), que se caracteriza por amnésia e confabulação secundárias ao álcool, por deficiência de tiamina (vitamina B1).
OUTRAS CAUSAS:
Estados de estresse ambiental, isolamento, hospitalização, grandes cirurgias, intoxicação química por arsênio, chumbo ou mercúrio, monóxido de carbono, hipotermia, doenças crônicas pulmonares com hipóxia, carcinomatose, anemia e alcoolismo podem estar envolvidos nos distúrbios de ordem comportamental.
A hidrocefalia de pressão normal também deve ser excluída a partir de seu quadro clínico clássico: demência, distúrbios na marcha e incontinência urinária.
DEMÊNCIAS POR MÚLTIPLOS INFARTOS:
Quando se estabelece o diagnóstico de demência, o escore isquêmico de Hachinski colabora para diferenciar se a demência é de origem vascular ou não. Pontuações superiores a 7 indicam maior probabilidade quanto à etiologia vascular e as menores de 4 apontam para demências degenerativas como a doença de Alzheimer.
De acordo com o próprio autor, a Escala Isquêmica de Hachinski atualmente tem sua utilidade limitada a serviços onde os métodos de imagem são não disponíveis.
Pontuação Isquêmica de Hachinski :
Inicio brusco
2
Evolução lenta
1
Curso flutuante
2
Confusão noturna
1
Relativa conservação de personalidade
1
Depressão
1
Queixas somáticas
1
Labilidade emocional
1
História de hipertensão arterial
1
AVC prévio
2
Evidência de aterosclerose associada
1
Sintomas neurológicos focais
2
Sinais neurológicos focais
2
quinta-feira, 11 de setembro de 2008
PROGRESSÃO DA DOENÇA NO CÉREBRO - IMAGENS
CÉREBRO NA FASE TRMINAL
CÉREBRO NA FASE FINAL
CÉREBRO NA FASE INTERMEDIÁRIA
CÉREBRO NA FASE INICIAL
SINTOMAS DO MAL DE ALZHEIMER
SINTOMAS E EVOLUÇÃO:
Uma grande preocupação que temos observado nos cuidadores diz respeito ao estadiamento da doença. A pergunta: em que fase está à doença? É freqüentemente feita.
Vários estudos enfocando esse assunto foram realizados e existem várias propostas de estadiamento, porém os estudos clínicos de Sjoren que faz a divisão entre demência inicial, intermediária, final e terminal serão aqui utilizados.
Em média, de acordo com as estatísticas, 95% dos pacientes falecem nos primeiros 5 anos, no entanto conhecem-se casos com 10, 15 e até com mais de 20 anos de evolução.
FASE INICIAL:
Sem dúvida, é a mais crítica das fases, uma vez que determinados sintomas iniciais são indulgentemente suportados e explicados pelos familiares como “parte do processo natural do envelhecimento” e dessa forma subvalorizados, protelando-se a investigação diagnóstica.
É consenso que, se bem que não haja tratamento curativo para a doença de Alzheimer, o diagnóstico precoce é fundamental no retardamento do aparecimento de complicações e na instituição imediata da terapêutica farmacológica disponível.
É, portanto, de vital importância que os sintomas iniciais sejam valorizados, na tentativa de se estabelecer um diagnóstico de probabilidade o mais precocemente possível, o que infelizmente não é o observado na prática diária.
Teoricamente essa fase dura de 2 a 4 anos.
O começo das alterações é lento e o paciente, especialmente os de bom nível intelectual e social, adaptam-se a determinadas deficiências com alguma facilidade fazendo com que não se perceba ou não se valorizem demais determinadas alterações. A intimidade do dia-a-dia, a vida atribulada das grandes cidades, entre outros fatores, especialmente as de origem sócio-cultural, colaboram com a aceitação pelos familiares de determinadas perdas e alterações comportamentais, especialmente quando se trata de pacientes idosos.
A primeira e mais característica marca do início da doença está relacionada com o comprometimento da memória recente ou de fixação. Essas alterações não são constantes e se apresentam como falhas esporádicas de memória que se repetem com freqüência variável, sem constância.
Nesta fase, também iniciam-se os episódios de desorientação espacial, especialmente em lugares desconhecidos podendo também ocorrer alterações na orientação temporal.
Todas essas alterações, no entanto, como não se repetem com freqüência preocupante, são entendidas como fato natural, em virtude do avanço da idade, nervosismo e outras desculpas relacionadas com o cotidiano.
As alterações comportamentais costumam acompanhar essa evolução e, lenta e gradualmente, vai havendo uma mudança no padrão habitual de comportamento.
Dois grupos de comportamento são bastante conhecidos, um pela apatia, passividade e desinteresse e outro onde a irritabilidade, egoísmo, intolerância e agressividade são características. Indivíduos gentis tornam-se rudes e agressivos, egoístas e obstinados, desagradáveis e inflexíveis.
Nos casos onde a apatia é predominante, é imprescindível que se faça um diagnóstico diferencial com depressão (pseudodemência) e com a doença de Pick.
Costuma-se dizer que a doença de Alzheimer enfatiza as características da personalidade prévia, especialmente as negativas.
A associação freqüente de sintomas depressivos com a doença de Alzheimer está comprovada.
As alterações da memória e da orientação espacial causam estados depressivos que se manifestam por apatia e desinteresse pelas tarefas e atividades até então normalmente desempenhadas e inseridas no cotidiano recente.
Essa alteração do estado de ânimo tem sido associada com a percepção que o indivíduo tem de suas dificuldades, que tendem a se agravar, nunca apresentando melhora.
O tratamento medicamentoso da depressão melhora substancialmente o quadro demencial. Os sintomas mais marcantes dos estados depressivos são a apatia ou agitação, alteração do sono com insônia e inapetência.
A hipocondria também se agrava. Passam a valorizar mais o seu próprio corpo e fazem uma verdadeira peregrinação pelos consultórios, com queixas vagas e inconsistentes.
As alterações de comportamento e conduta costumam ser desencadeadas por algum fato concreto. Esse fato pode estar ligado ao ambiente, mudanças bruscas de costumes e situações estressantes. Como resposta a esses estímulos, os pacientes reagem desproporcionadamente com relação ao fato em si, tornam-se irrequietos, xingam, chegando até à agressão física.
Essa fase é muito difícil para quem convive com o paciente pois, em virtude dos períodos de bom convívio, bom desempenho social e intelectual e aparente boa saúde física, as explosões de ânimo ou as mudanças bruscas e inexplicáveis de comportamento são altamente angustiantes.
A dificuldade de comunicação também pode estar presente, com dificuldades em encontrar as palavras adequadas. A duração das frases se altera e apresentam dificuldades com a gramática.
Os distúrbios do sono, com inversão de horários e as alterações com o pensamento abstrato podem se manifestar já na fase inicial, marcando uma fronteira na passagem para a fase intermediária.
FASE INTERMEDIÁRIA:
Pode durar de 3 a 5 anos e caracteriza-se fundamentalmente pelo agravamento dos sintomas apresentados na fase inicial.
Esta fase está correlacionada com o comprometimento cortical do lobo parietal afetando as atividades instrumentais e operativas.
Instala-se nesta fase as afasias (perda do poder de expressão pela fala, pela escrita ou pela sinalização ou da capacidade de compreensão da palavra escrita ou falada e sem alteração dos órgãos vocais), as apraxias (incapacidade de executar os movimentos apropriados para um determinado fim, contanto que não haja paralisia) e as agnosias (perda do poder de reconhecimento perceptivo sensorial, auditivo, visual, táctil etc.)
Outra característica que marca a fase intermediária tardia é o início das dificuldades motoras.
A marcha pode estar prejudicada, com lentificação global dos movimentos, aumento do tônus muscular, diminuição da massa muscular e conseqüentes reflexos na aparência física pelo emagrecimento. As diminuições dos movimentos dos membros superiores ao andar e instabilidade postural são as alterações mais encontradas.
As queixas de roubo de objetos e de dinheiro, total desorientação têmporo-espacial, dificuldades para reconhecer cuidadores e familiares, suspeita de conspiração para ser enviado a um asilo e o desenvolvimento de atividades totalmente desprovidas de objetivos (abulia cognitiva) são características da fase intermediária.
É comum apresentarem-se quadros de agitação e alucinações, que acometem praticamente a metade dos pacientes demenciados.A agitação psicomotora, ilusões e as alucinações relacionam-se diretamente com o grau de severidade da demência.
Uma advertência necessária: apesar de que estas manifestações possam fazer parte da evolução da doença de Alzheimer, é imperativo fazer-se a distinção entre a evolução natural da instalação destas alterações com doenças subjacentes que possam estar intercorrendo.
A repetição de frases e palavras, sem interrupção e sem nexo também costuma estar presente.
As frases, via de regra, são curtas, incompreensíveis e mal construídas.
Perdem nessa fase a capacidade de ler e de entender o que lhes é dito ou pedido, especialmente se recebem ordens complexas ou perguntas com opção de respostas. O paciente pode responder afirmativamente a uma pergunta do tipo: “Você quer uma maçã?”, porém encontrará dificuldade de se decidir, se for perguntado se quer uma maçã ou uma laranja. Ao invés de responder ou tentar decifrar o enigma que se apresenta para ele, costuma ignorar e continuar da mesma maneira que se comportava imediatamente antes de ser questionado.
A iniciativa está abolida ou seriamente prejudicada. O paciente não costuma perguntar ou solicitar objetos e/ou ações. O vocabulário estará na maioria das vezes limitado a poucas palavras e à medida que evolui para a fase final fica ainda mais restrito, passando a utilizar apenas as palavras básicas.
Desenvolvem nessa fase grande sentimento de possessividade.
A dificuldade em aceitar novas idéias ou mudanças traduz-se por agitação psicomotora e agressividade.
Perdem nessa fase a capacidade de cálculo, pensamento abstrato e de julgamento. A apatia e inafetividade também se manifestam ou se agravam.
A memória anterógrada também estará prejudicada, a vagância geralmente associada à confabulação (falar só) se instala.
O fato de falar só é teorizado por alguns autores como uma tentativa de manter um elo com a realidade através de algumas recordações antigas.
Pode se perder, mesmo dentro de casa, uma vez que sua concentração e sua orientação no tempo e no espaço estão já a essa altura bastante prejudicadas.
As tarefas solicitadas verbalmente dificilmente são atendidas.
Os tremores e movimentos involuntários costumam ser observados, especialmente os tremores de extremidades e movimentos bucolinguais.
Nesta fase o paciente já se encontra em total estado de dependência, necessitando de supervisão e cuidados diuturnos.
Podem, em alguns casos, realizar determinadas tarefas extremamente simples, porém são incapazes de sobreviver sem ajuda.
FASE FINAL:
A duração desta fase varia de acordo com alguns fatores.
Quanto mais cedo a doença se instala mais rápida costuma ser a evolução.
Outro fator determinante, não apenas nesta fase, como também na fase inicial e intermediária, diz respeito aos aspectos preventivos e aos cuidados recebidos pelos pacientes. Pacientes bem cuidados,que foram tratados com os medicamentos adequados e tiveram boa orientação familiar apresentam uma melhor qualidade de vida e o aparecimento de complicações é significativamente mais tardio.
Pacientes que apresentam, já na fase inicial distúrbio de linguagem, alucinações e manifestações como tremores e movimentos involuntários costumam evoluir pior e mais rapidamente.
Nesta fase a memória antiga estará bastante prejudicada e às vezes totalmente comprometida. A capacidade intelectual e a iniciativa estarão seriamente prejudicadas ou totalmente deterioradas. O estado de apatia e prostração, o confinamento ao leito ou à poltrona, a incapacidade de se expressar, quer por fala ou mímica e especialmente a incapacidade de sorrir são características desta fase.
As alterações neurológicas se agravam: a rigidez aumenta consideravelmente e os movimentos estarão lentificados e por vezes estereotipados.
As convulsões, assim como o aparecimento de tremores e de movimentos involuntários, também são mais freqüentes nesta fase.
A indiferença ao ambiente e a tudo que o cerca, alternadas com alto grau de agitação psicomotora e o aparecimento de incontinência urinária e fecal trazem, nesta fase, grande carga de cuidados. O paciente torna-se totalmente dependente, podendo chegar à manipulação de fezes e a coprofagia.
Quando os indivíduos ainda possuem alguma reserva motora, as quedas acidentais com fraturas ocorrem com maior freqüência.
Passam a não reconhecer as pessoas mais próximas e podem até mesmo não se reconhecerem quando colocados em frente ao espelho.
Podem apresentar hiperfagia, aparecem as úlceras por pressão, devido a permanências no leito ou poltrona, por longos períodos de tempo, mesmo adequadamente cuidados.
Invariavelmente, caminham para um estado de acamamento com suas previsíveis e temíveis complicações, marcando assim a transição para a fase terminal.
FASE TERMINAL:
Esta fase caracteriza-se por restrição ao leito/poltrona, praticamente durante todo o tempo.
Acabam por adotar a posição fetal. As contraturas dos membros inferiores tornam-se inextensíveis e irrecuperáveis. Os membros superiores adotam posição fletida junto ao tórax e a cabeça pende em direção ao peito. A coluna também se flexiona e o paciente adota uma posição conhecida como paraplegia em flexão ou posição fetal.
Podem surgir lesões nas palmas das mãos, por compressão destas pelos dedos flexionados; grandes úlceras por pressão, preferencialmente localizadas nas regiões trocantéricas, maléolos externos, região sacra, cotovelos, calcanhares e até mesmo nos pavilhões auriculares; incontinência urinária e fecal, total indiferença ao meio externo (só respondendo a estímulos dolorosos); mutismo e estado vegetativo.
Alimentam-se por sucção, sendo muitas vezes necessário o uso alternativo de alimentação enteral.
Na metade dos casos a morte sobrevém em um ano, devido a processos infecciosos, cujos focos preferenciais são o pulmonar e o urinário.
É importante ressaltar que, mesmo com os cuidados adequados, alguns pacientes acabam por atingir essa triste condição, porém é certo também que se os cuidados forem adequados isso deverá ocorrer mais tardiamente.
SUBTIPOS:
São conhecidos quatro subtipos de doenças de Alzheimer que se relacionam com a evolução.
a) Benigno, cuja característica principal é a evolução lenta.
b) Mioclônico (movimentos involuntários), apresentam evolução rápida, com mutismo precoce.
c) Extrapiramidal, onde o declínio das funções operativas e intelectuais associa-se com marcantes alterações psicóticas.
d) Típico, evoluem com deterioração gradual sem outros sinais característicos.
CONCLUSÃO:
Esta divisão por fases tem efeito didático e é estabelecida através de escores e métodos de valoração da dependência.
Não há fronteiras bem definidas entre elas e alguns pacientes costumam evoluir de maneira bastante particular.
A duração das fases e a sobrevida destes pacientes são bastante variáveis. Acredita-se que a sobrevida em geral duraria em torno de 5 a 8 anos, porém conhecem-se casos com mais de 20 anos de evolução.
Para se explicar essas diferenças com relação à gravidade da evolução, alguns aspectos devem ser levados em conta.
O primeiro estaria diretamente ligado à qualidade dos cuidados prestados ao paciente e a terapêutica adequada introduzida precocemente retardando o aparecimento das complicações previsíveis e aumentando significativamente não apenas a quantidade de vida como também a sua qualidade.
O segundo estaria ligado a características da própria doença, de acordo com os subtipos da doença de Alzheimer.
Síntese dos Sintomas – Fases:
Na fase inicial os sintomas mais importantes são:
- perda de memória, confusão e desorientação.
- ansiedade, agitação, ilusão, desconfiança.
- alteração da personalidade e do senso crítico.
- dificuldades com as atividades da vida diária como alimentar-se e banhar-se.
- alguma dificuldade com ações mais complexas como cozinhar, fazer compras, dirigir, telefonar.
Na fase intermediária os sintomas da fase inicial se agravam e também pode ocorrer:
- dificuldade em reconhecer familiares e amigos.
- perder-se em ambientes conhecidos.
- alucinações, inapetência, perda de peso, incontinência urinária.
- dificuldades com a fala e a comunicação.
- movimentos e fala repetitiva.
- distúrbios do sono.
- problemas com ações rotineiras
- dependência progressiva.
- vagância.
- início de dificuldades motoras.
Na fase final:
- Dependência total.
- Imobilidade crescente.
- Incontinência urinária e fecal.
- Tendência em assumir a posição fetal.
- Mutismo.
- Restrito a poltrona ou ao leito.
- Presença de úlceras por pressão (escaras).
- Perda progressiva de peso.
- Infecções urinárias e respiratórias freqüentes.
- Término da comunicação.
Na fase Terminal:
- Agravamento dos sintomas da fase final.
- Incontinência dupla.
- Restrito ao leito.
- Posição fetal.
- Mutismo
- Úlceras por pressão.
- Alimentação enteral.
- Infecções de repetição.
- Morte.
Uma grande preocupação que temos observado nos cuidadores diz respeito ao estadiamento da doença. A pergunta: em que fase está à doença? É freqüentemente feita.
Vários estudos enfocando esse assunto foram realizados e existem várias propostas de estadiamento, porém os estudos clínicos de Sjoren que faz a divisão entre demência inicial, intermediária, final e terminal serão aqui utilizados.
Em média, de acordo com as estatísticas, 95% dos pacientes falecem nos primeiros 5 anos, no entanto conhecem-se casos com 10, 15 e até com mais de 20 anos de evolução.
FASE INICIAL:
Sem dúvida, é a mais crítica das fases, uma vez que determinados sintomas iniciais são indulgentemente suportados e explicados pelos familiares como “parte do processo natural do envelhecimento” e dessa forma subvalorizados, protelando-se a investigação diagnóstica.
É consenso que, se bem que não haja tratamento curativo para a doença de Alzheimer, o diagnóstico precoce é fundamental no retardamento do aparecimento de complicações e na instituição imediata da terapêutica farmacológica disponível.
É, portanto, de vital importância que os sintomas iniciais sejam valorizados, na tentativa de se estabelecer um diagnóstico de probabilidade o mais precocemente possível, o que infelizmente não é o observado na prática diária.
Teoricamente essa fase dura de 2 a 4 anos.
O começo das alterações é lento e o paciente, especialmente os de bom nível intelectual e social, adaptam-se a determinadas deficiências com alguma facilidade fazendo com que não se perceba ou não se valorizem demais determinadas alterações. A intimidade do dia-a-dia, a vida atribulada das grandes cidades, entre outros fatores, especialmente as de origem sócio-cultural, colaboram com a aceitação pelos familiares de determinadas perdas e alterações comportamentais, especialmente quando se trata de pacientes idosos.
A primeira e mais característica marca do início da doença está relacionada com o comprometimento da memória recente ou de fixação. Essas alterações não são constantes e se apresentam como falhas esporádicas de memória que se repetem com freqüência variável, sem constância.
Nesta fase, também iniciam-se os episódios de desorientação espacial, especialmente em lugares desconhecidos podendo também ocorrer alterações na orientação temporal.
Todas essas alterações, no entanto, como não se repetem com freqüência preocupante, são entendidas como fato natural, em virtude do avanço da idade, nervosismo e outras desculpas relacionadas com o cotidiano.
As alterações comportamentais costumam acompanhar essa evolução e, lenta e gradualmente, vai havendo uma mudança no padrão habitual de comportamento.
Dois grupos de comportamento são bastante conhecidos, um pela apatia, passividade e desinteresse e outro onde a irritabilidade, egoísmo, intolerância e agressividade são características. Indivíduos gentis tornam-se rudes e agressivos, egoístas e obstinados, desagradáveis e inflexíveis.
Nos casos onde a apatia é predominante, é imprescindível que se faça um diagnóstico diferencial com depressão (pseudodemência) e com a doença de Pick.
Costuma-se dizer que a doença de Alzheimer enfatiza as características da personalidade prévia, especialmente as negativas.
A associação freqüente de sintomas depressivos com a doença de Alzheimer está comprovada.
As alterações da memória e da orientação espacial causam estados depressivos que se manifestam por apatia e desinteresse pelas tarefas e atividades até então normalmente desempenhadas e inseridas no cotidiano recente.
Essa alteração do estado de ânimo tem sido associada com a percepção que o indivíduo tem de suas dificuldades, que tendem a se agravar, nunca apresentando melhora.
O tratamento medicamentoso da depressão melhora substancialmente o quadro demencial. Os sintomas mais marcantes dos estados depressivos são a apatia ou agitação, alteração do sono com insônia e inapetência.
A hipocondria também se agrava. Passam a valorizar mais o seu próprio corpo e fazem uma verdadeira peregrinação pelos consultórios, com queixas vagas e inconsistentes.
As alterações de comportamento e conduta costumam ser desencadeadas por algum fato concreto. Esse fato pode estar ligado ao ambiente, mudanças bruscas de costumes e situações estressantes. Como resposta a esses estímulos, os pacientes reagem desproporcionadamente com relação ao fato em si, tornam-se irrequietos, xingam, chegando até à agressão física.
Essa fase é muito difícil para quem convive com o paciente pois, em virtude dos períodos de bom convívio, bom desempenho social e intelectual e aparente boa saúde física, as explosões de ânimo ou as mudanças bruscas e inexplicáveis de comportamento são altamente angustiantes.
A dificuldade de comunicação também pode estar presente, com dificuldades em encontrar as palavras adequadas. A duração das frases se altera e apresentam dificuldades com a gramática.
Os distúrbios do sono, com inversão de horários e as alterações com o pensamento abstrato podem se manifestar já na fase inicial, marcando uma fronteira na passagem para a fase intermediária.
FASE INTERMEDIÁRIA:
Pode durar de 3 a 5 anos e caracteriza-se fundamentalmente pelo agravamento dos sintomas apresentados na fase inicial.
Esta fase está correlacionada com o comprometimento cortical do lobo parietal afetando as atividades instrumentais e operativas.
Instala-se nesta fase as afasias (perda do poder de expressão pela fala, pela escrita ou pela sinalização ou da capacidade de compreensão da palavra escrita ou falada e sem alteração dos órgãos vocais), as apraxias (incapacidade de executar os movimentos apropriados para um determinado fim, contanto que não haja paralisia) e as agnosias (perda do poder de reconhecimento perceptivo sensorial, auditivo, visual, táctil etc.)
Outra característica que marca a fase intermediária tardia é o início das dificuldades motoras.
A marcha pode estar prejudicada, com lentificação global dos movimentos, aumento do tônus muscular, diminuição da massa muscular e conseqüentes reflexos na aparência física pelo emagrecimento. As diminuições dos movimentos dos membros superiores ao andar e instabilidade postural são as alterações mais encontradas.
As queixas de roubo de objetos e de dinheiro, total desorientação têmporo-espacial, dificuldades para reconhecer cuidadores e familiares, suspeita de conspiração para ser enviado a um asilo e o desenvolvimento de atividades totalmente desprovidas de objetivos (abulia cognitiva) são características da fase intermediária.
É comum apresentarem-se quadros de agitação e alucinações, que acometem praticamente a metade dos pacientes demenciados.A agitação psicomotora, ilusões e as alucinações relacionam-se diretamente com o grau de severidade da demência.
Uma advertência necessária: apesar de que estas manifestações possam fazer parte da evolução da doença de Alzheimer, é imperativo fazer-se a distinção entre a evolução natural da instalação destas alterações com doenças subjacentes que possam estar intercorrendo.
A repetição de frases e palavras, sem interrupção e sem nexo também costuma estar presente.
As frases, via de regra, são curtas, incompreensíveis e mal construídas.
Perdem nessa fase a capacidade de ler e de entender o que lhes é dito ou pedido, especialmente se recebem ordens complexas ou perguntas com opção de respostas. O paciente pode responder afirmativamente a uma pergunta do tipo: “Você quer uma maçã?”, porém encontrará dificuldade de se decidir, se for perguntado se quer uma maçã ou uma laranja. Ao invés de responder ou tentar decifrar o enigma que se apresenta para ele, costuma ignorar e continuar da mesma maneira que se comportava imediatamente antes de ser questionado.
A iniciativa está abolida ou seriamente prejudicada. O paciente não costuma perguntar ou solicitar objetos e/ou ações. O vocabulário estará na maioria das vezes limitado a poucas palavras e à medida que evolui para a fase final fica ainda mais restrito, passando a utilizar apenas as palavras básicas.
Desenvolvem nessa fase grande sentimento de possessividade.
A dificuldade em aceitar novas idéias ou mudanças traduz-se por agitação psicomotora e agressividade.
Perdem nessa fase a capacidade de cálculo, pensamento abstrato e de julgamento. A apatia e inafetividade também se manifestam ou se agravam.
A memória anterógrada também estará prejudicada, a vagância geralmente associada à confabulação (falar só) se instala.
O fato de falar só é teorizado por alguns autores como uma tentativa de manter um elo com a realidade através de algumas recordações antigas.
Pode se perder, mesmo dentro de casa, uma vez que sua concentração e sua orientação no tempo e no espaço estão já a essa altura bastante prejudicadas.
As tarefas solicitadas verbalmente dificilmente são atendidas.
Os tremores e movimentos involuntários costumam ser observados, especialmente os tremores de extremidades e movimentos bucolinguais.
Nesta fase o paciente já se encontra em total estado de dependência, necessitando de supervisão e cuidados diuturnos.
Podem, em alguns casos, realizar determinadas tarefas extremamente simples, porém são incapazes de sobreviver sem ajuda.
FASE FINAL:
A duração desta fase varia de acordo com alguns fatores.
Quanto mais cedo a doença se instala mais rápida costuma ser a evolução.
Outro fator determinante, não apenas nesta fase, como também na fase inicial e intermediária, diz respeito aos aspectos preventivos e aos cuidados recebidos pelos pacientes. Pacientes bem cuidados,que foram tratados com os medicamentos adequados e tiveram boa orientação familiar apresentam uma melhor qualidade de vida e o aparecimento de complicações é significativamente mais tardio.
Pacientes que apresentam, já na fase inicial distúrbio de linguagem, alucinações e manifestações como tremores e movimentos involuntários costumam evoluir pior e mais rapidamente.
Nesta fase a memória antiga estará bastante prejudicada e às vezes totalmente comprometida. A capacidade intelectual e a iniciativa estarão seriamente prejudicadas ou totalmente deterioradas. O estado de apatia e prostração, o confinamento ao leito ou à poltrona, a incapacidade de se expressar, quer por fala ou mímica e especialmente a incapacidade de sorrir são características desta fase.
As alterações neurológicas se agravam: a rigidez aumenta consideravelmente e os movimentos estarão lentificados e por vezes estereotipados.
As convulsões, assim como o aparecimento de tremores e de movimentos involuntários, também são mais freqüentes nesta fase.
A indiferença ao ambiente e a tudo que o cerca, alternadas com alto grau de agitação psicomotora e o aparecimento de incontinência urinária e fecal trazem, nesta fase, grande carga de cuidados. O paciente torna-se totalmente dependente, podendo chegar à manipulação de fezes e a coprofagia.
Quando os indivíduos ainda possuem alguma reserva motora, as quedas acidentais com fraturas ocorrem com maior freqüência.
Passam a não reconhecer as pessoas mais próximas e podem até mesmo não se reconhecerem quando colocados em frente ao espelho.
Podem apresentar hiperfagia, aparecem as úlceras por pressão, devido a permanências no leito ou poltrona, por longos períodos de tempo, mesmo adequadamente cuidados.
Invariavelmente, caminham para um estado de acamamento com suas previsíveis e temíveis complicações, marcando assim a transição para a fase terminal.
FASE TERMINAL:
Esta fase caracteriza-se por restrição ao leito/poltrona, praticamente durante todo o tempo.
Acabam por adotar a posição fetal. As contraturas dos membros inferiores tornam-se inextensíveis e irrecuperáveis. Os membros superiores adotam posição fletida junto ao tórax e a cabeça pende em direção ao peito. A coluna também se flexiona e o paciente adota uma posição conhecida como paraplegia em flexão ou posição fetal.
Podem surgir lesões nas palmas das mãos, por compressão destas pelos dedos flexionados; grandes úlceras por pressão, preferencialmente localizadas nas regiões trocantéricas, maléolos externos, região sacra, cotovelos, calcanhares e até mesmo nos pavilhões auriculares; incontinência urinária e fecal, total indiferença ao meio externo (só respondendo a estímulos dolorosos); mutismo e estado vegetativo.
Alimentam-se por sucção, sendo muitas vezes necessário o uso alternativo de alimentação enteral.
Na metade dos casos a morte sobrevém em um ano, devido a processos infecciosos, cujos focos preferenciais são o pulmonar e o urinário.
É importante ressaltar que, mesmo com os cuidados adequados, alguns pacientes acabam por atingir essa triste condição, porém é certo também que se os cuidados forem adequados isso deverá ocorrer mais tardiamente.
SUBTIPOS:
São conhecidos quatro subtipos de doenças de Alzheimer que se relacionam com a evolução.
a) Benigno, cuja característica principal é a evolução lenta.
b) Mioclônico (movimentos involuntários), apresentam evolução rápida, com mutismo precoce.
c) Extrapiramidal, onde o declínio das funções operativas e intelectuais associa-se com marcantes alterações psicóticas.
d) Típico, evoluem com deterioração gradual sem outros sinais característicos.
CONCLUSÃO:
Esta divisão por fases tem efeito didático e é estabelecida através de escores e métodos de valoração da dependência.
Não há fronteiras bem definidas entre elas e alguns pacientes costumam evoluir de maneira bastante particular.
A duração das fases e a sobrevida destes pacientes são bastante variáveis. Acredita-se que a sobrevida em geral duraria em torno de 5 a 8 anos, porém conhecem-se casos com mais de 20 anos de evolução.
Para se explicar essas diferenças com relação à gravidade da evolução, alguns aspectos devem ser levados em conta.
O primeiro estaria diretamente ligado à qualidade dos cuidados prestados ao paciente e a terapêutica adequada introduzida precocemente retardando o aparecimento das complicações previsíveis e aumentando significativamente não apenas a quantidade de vida como também a sua qualidade.
O segundo estaria ligado a características da própria doença, de acordo com os subtipos da doença de Alzheimer.
Síntese dos Sintomas – Fases:
Na fase inicial os sintomas mais importantes são:
- perda de memória, confusão e desorientação.
- ansiedade, agitação, ilusão, desconfiança.
- alteração da personalidade e do senso crítico.
- dificuldades com as atividades da vida diária como alimentar-se e banhar-se.
- alguma dificuldade com ações mais complexas como cozinhar, fazer compras, dirigir, telefonar.
Na fase intermediária os sintomas da fase inicial se agravam e também pode ocorrer:
- dificuldade em reconhecer familiares e amigos.
- perder-se em ambientes conhecidos.
- alucinações, inapetência, perda de peso, incontinência urinária.
- dificuldades com a fala e a comunicação.
- movimentos e fala repetitiva.
- distúrbios do sono.
- problemas com ações rotineiras
- dependência progressiva.
- vagância.
- início de dificuldades motoras.
Na fase final:
- Dependência total.
- Imobilidade crescente.
- Incontinência urinária e fecal.
- Tendência em assumir a posição fetal.
- Mutismo.
- Restrito a poltrona ou ao leito.
- Presença de úlceras por pressão (escaras).
- Perda progressiva de peso.
- Infecções urinárias e respiratórias freqüentes.
- Término da comunicação.
Na fase Terminal:
- Agravamento dos sintomas da fase final.
- Incontinência dupla.
- Restrito ao leito.
- Posição fetal.
- Mutismo
- Úlceras por pressão.
- Alimentação enteral.
- Infecções de repetição.
- Morte.
ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E DOENÇA DE ALZHEIMER
ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E DOENÇA DE ALZHEIMER
mundo vem enfrentando um envelhecimento progressivo de sua população.
Em 1950, havia 214 milhões de pessoas com 60 anos ou mais e as estimativas indicam que serão 1 bilhão em 2025.
Em 1950, havia 214 milhões de pessoas com 60 anos ou mais e as estimativas indicam que serão 1 bilhão em 2025.
Esperança de Vida ao Nascer 1985-2001
O Brasil, a exemplo de outros países, enfrenta o mesmo fenômeno. A população brasileira envelhece rapidamente.
A distribuição da população de 60 anos ou mais também demonstra uma queda na percentagem da fração de 60 a 64 anos e acentuado aumento nos grupos etários de 70 anos e mais.
A "Expectativa de Vida" aumenta rapidamente:
Conform figura acima.
Projeções indicam que em 2025 o Brasil terá cerca de 34 milhões de pessoas acima de 60 anos, 10% da população, sendo o país com a sexta maior população de idosos em todo o mundo.
A expectativa de vida do brasileiro atingiu 71,9 anos em 2005. Trata-se de um ganho de dois meses e 12 dias na esperança de vida ao nascer em relação a 2004.
Segundo o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), que elaborou a Tábua de Vida 2005, o país foi beneficiado pelo declínio da mortalidade infantil. No Brasil, entre 2000 e 2005, essa taxa caiu 14,3%.
De acordo com o instituto, houve relativa melhora no acesso da população aos serviços de saúde, além de campanhas de vacinação, aumento de pré-natais, alta na escolaridade e no saneamento e a mudança dos indivíduos em relação a enfermidades.
No entanto, 16 Estados ainda estão com esperança de vida abaixo da média nacional.
Entre as unidades da federação, o Distrito Federal tem a maior esperança de vida: 74,9 anos. Já Alagoas ocupa o último lugar com uma esperança média de 66 anos.
O Estado de São Paulo ocupa a quinta posição no ranking , com uma expectativa média de 73,7 anos. O Rio de Janeiro aparece em 11º (72,4 anos)
A região Sul concentra o maior número de Estados com alta expectativa de vida --em Santa Catarina ela é de 74,8 anos. Já a Região Nordeste aparece em última colocada. No Maranhão, por exemplo, a expectativa média de vida é de 66,8 anos.
Os números apresentados tornam-se ainda mais expressivos quando tomamos consciência da relação diretamente proporcional que a doença de Alzheimer mantém com o aumento da idade.
Esses dados são úteis para demonstrar a importância da doença de Alzheimer no nosso meio, alertando os planejadores de saúde.
PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA:
Para os epidemiologistas esta situação espelha um verdadeiro desafio:
há uma verdadeira epidemia de demência emergindo; a carga que os serviços de saúde pública suportam atualmente já é grande; 70 a 80% dos pacientes demenciados vivem em seus domicílios; e a doença de Alzheimer, causa mais comum de demência, é uma doença incurável, de causa desconhecida, cuja prevalência e incidência aumentam dramaticamente com a idade.
No Brasil não há dados objetivos com respeito à doença de Alzheimer, porém é possível, com base em alguns índices, estimarmos a sua freqüência em nosso meio.
Quando se deseja medir a freqüência de uma doença, é necessário que dois dados sejam estabelecidos: os casos já existentes ou antigos (prevalência) e os novos (incidência).
Dá-se o nome de prevalência de uma doença ao número de casos que existam, não importando se novos ou antigos.
Chama-se incidência o número de casos novos de uma doença num determinado período de tempo.
As taxas estimadas de incidência e prevalência para a doença de Alzheimer, de acordo com o Estudo Longitudinal de Baltimore (1958-1978), demonstram que a taxa de incidência aos 60 anos é de cerca de 10%. A taxa dobra a cada 5 anos e ao redor dos 85 anos é nove vezes maior que aos 69 anos de idade. As taxas de prevalência apresentam aumento geométrico a partir dos 60 anos de idade, ultrapassando de 50% aos 95 anos.
Uns dos melhores e mais completos estudos relativos ao cálculo de incidência de demência é o de Hagnell que pessoalmente conduziu uma levantamento estatístico de demências em grande grupo de indivíduos e os reexaminou 10 anos depois.
25 anos depois esse mesmo grupo foi reexaminado por Ojesjo.
Os resultados foram bastante próximos daqueles verificados por Mortiner que,utilizando os dados do Estudo Longitudinal de Baltimore com voluntários idosos, encontrou uma taxa de incidência anual em torno de 1% em pessoas com 65 anos ou mais.
Utilizando esses dados de outros países, com base nas estatísticas populacionais brasileiras do último censo ( IBGE- 2000 ) , estima-se a prevalência da doença de Alzheimer em nosso meio em 1 milhão e 200 mil de pacientes, com a incidência de 100 mil novos casos por ano.
OQUE É O MAL DE ALZHEIMER
A doença de Alzheimer (DA) pronuncia-se (AU-ZAI-MER) é uma doença degenerativa, progressiva que compromete o cérebro causando:diminuição da memória, dificuldade no raciocínio e pensamento e alterações comportamentais.
Definida por muitos como “mal do século”, “peste negra”, “epidemia silenciosa” etc. a DA é ainda pouco conhecida em nosso meio e tem efeito devastador sobre a família e o doente.
Tida como uma doença rara, conhecida erroneamente como “esclerose” pela população em geral, a doença de Alzheimer representa para a comunidade sério ônus social e econômico.
DA pode manifestar-se já a partir dos 40 anos de idade, sendo que a partir dos 60 sua incidência se intensifica de forma exponencial. Existem relatos não documentados de DA aos 28 anos de idade.
Nos EUA, 70 a 80% dos pacientes são tratados em seus domicílios, demonstrando com clareza a importância da orientação para a família nas questões relativas aos cuidados e gerenciamento desses pacientes. O restante dos doentes está sob os cuidados de clínicas especializadas. 60% dos residentes em asilos apresentam alguma forma de demência.
Os sintomas mais comuns são: perda gradual da memória, declínio no desempenho para tarefas cotidianas, diminuição do senso crítico, desorientação têmporo-espacial, mudança na personalidade, dificuldade no aprendizado e dificuldades na área da comunicação.
O grau de comprometimento varia de paciente para paciente e também de acordo com o tempo de evolução da doença.
Na fase final o paciente torna-se totalmente dependente de cuidados.
ASPECTOS ECONÔMICO-SOCIAIS:
Por ser uma doença crônica de evolução lenta (podendo durar até 20 anos) e somando-se o fato de que, nas fases avançadas, o paciente torna-se completamente dependente, incapaz por si só de alimentar-se, banhar-se ou vestir-se.
O impacto econômico sobre a sociedade é considerável.
Dados estatísticos demonstram que nos EUA, em 1986 foram gastos de 25 a 40 bilhões de dólares. Outras estimativas, como a de Stone, prevêem cifras astronômicas de 720 bilhões de dólares em 2030, baseando-se em 7% de inflação anual, com crescimento de 22% de população com mais de 60 anos.
Atualmente a DA custa a cada ano à sociedade norte-americana cerca de 100 bilhões de dólares, sendo que o governo arca com pouco mais de 10 bilhões.
Isto quer dizer que mais de 90 bilhões de dólares são gastos pelos pacientes e suas famílias em exames complementares e cuidados prestados diretamente ao paciente.
Cerca de 4 milhões e 500 mil de americanos, atualmente, são portadores de DA, que é responsável por 100.000 óbitos por ano sendo a quarta causa de morte em adultos.
Estima-se que no ano 2040, 12 a 14 milhões de americanos serão portadores de doença de Alzheimer.
O número de pacientes no Brasil é estimado em 1 milhão e 200 mil e de 18 milhões no mundo.
Em função do envelhecimento mundial global esse número aumentará dramaticamente e ,em 2025, serão 34 milhões de portadores sendo 2/3 em países em desenvolvimento.
Como se trata de doença que acarreta grande impacto no seio familiar e estimando-se em média 3 familiares direta ou indiretamente envolvidos, o número assustador de mais de 13 milhões de pessoas nos EUA são de alguma forma atingidos por essa verdadeira epidemia.
Devido a essa abrangência, a doença de Alzheimer ultrapassa as fronteiras da medicina, para se converter num problema de ordem econômico-social, com particular e especial repercussão no núcleo familiar.
No Brasil, não temos dados estatísticos concretos sobre a doença, porém podemos afirmar que a presença da doença de Alzheimer também é significativa em nosso país atingindo cerca de 1 milhão e 200 mil brasileiros.
Sabe-se que, a partir dos 65 anos, de 10 a 15% dessa população será afetada e que a partir dos 85 anos, praticamente a metade dos indivíduos apresentará a doença.
Sabendo que a família média brasileira é composta de 3 a 4 pessoas, somos remetidos a cifras assustadoras, uma vez que desse modo a doença de Alzheimer atinge direta ou indiretamente mais de 4 milhões de indivíduos no nosso pais.
Esse contingente enorme de pacientes indefesos e dependentes de cuidados diuturnos cresce constantemente e inexoravelmente devendo merecer especial atenção das autoridades responsáveis pela saúde pública.
Negar esses dados é negar a realidade.
Definida por muitos como “mal do século”, “peste negra”, “epidemia silenciosa” etc. a DA é ainda pouco conhecida em nosso meio e tem efeito devastador sobre a família e o doente.
Tida como uma doença rara, conhecida erroneamente como “esclerose” pela população em geral, a doença de Alzheimer representa para a comunidade sério ônus social e econômico.
DA pode manifestar-se já a partir dos 40 anos de idade, sendo que a partir dos 60 sua incidência se intensifica de forma exponencial. Existem relatos não documentados de DA aos 28 anos de idade.
Nos EUA, 70 a 80% dos pacientes são tratados em seus domicílios, demonstrando com clareza a importância da orientação para a família nas questões relativas aos cuidados e gerenciamento desses pacientes. O restante dos doentes está sob os cuidados de clínicas especializadas. 60% dos residentes em asilos apresentam alguma forma de demência.
Os sintomas mais comuns são: perda gradual da memória, declínio no desempenho para tarefas cotidianas, diminuição do senso crítico, desorientação têmporo-espacial, mudança na personalidade, dificuldade no aprendizado e dificuldades na área da comunicação.
O grau de comprometimento varia de paciente para paciente e também de acordo com o tempo de evolução da doença.
Na fase final o paciente torna-se totalmente dependente de cuidados.
ASPECTOS ECONÔMICO-SOCIAIS:
Por ser uma doença crônica de evolução lenta (podendo durar até 20 anos) e somando-se o fato de que, nas fases avançadas, o paciente torna-se completamente dependente, incapaz por si só de alimentar-se, banhar-se ou vestir-se.
O impacto econômico sobre a sociedade é considerável.
Dados estatísticos demonstram que nos EUA, em 1986 foram gastos de 25 a 40 bilhões de dólares. Outras estimativas, como a de Stone, prevêem cifras astronômicas de 720 bilhões de dólares em 2030, baseando-se em 7% de inflação anual, com crescimento de 22% de população com mais de 60 anos.
Atualmente a DA custa a cada ano à sociedade norte-americana cerca de 100 bilhões de dólares, sendo que o governo arca com pouco mais de 10 bilhões.
Isto quer dizer que mais de 90 bilhões de dólares são gastos pelos pacientes e suas famílias em exames complementares e cuidados prestados diretamente ao paciente.
Cerca de 4 milhões e 500 mil de americanos, atualmente, são portadores de DA, que é responsável por 100.000 óbitos por ano sendo a quarta causa de morte em adultos.
Estima-se que no ano 2040, 12 a 14 milhões de americanos serão portadores de doença de Alzheimer.
O número de pacientes no Brasil é estimado em 1 milhão e 200 mil e de 18 milhões no mundo.
Em função do envelhecimento mundial global esse número aumentará dramaticamente e ,em 2025, serão 34 milhões de portadores sendo 2/3 em países em desenvolvimento.
Como se trata de doença que acarreta grande impacto no seio familiar e estimando-se em média 3 familiares direta ou indiretamente envolvidos, o número assustador de mais de 13 milhões de pessoas nos EUA são de alguma forma atingidos por essa verdadeira epidemia.
Devido a essa abrangência, a doença de Alzheimer ultrapassa as fronteiras da medicina, para se converter num problema de ordem econômico-social, com particular e especial repercussão no núcleo familiar.
No Brasil, não temos dados estatísticos concretos sobre a doença, porém podemos afirmar que a presença da doença de Alzheimer também é significativa em nosso país atingindo cerca de 1 milhão e 200 mil brasileiros.
Sabe-se que, a partir dos 65 anos, de 10 a 15% dessa população será afetada e que a partir dos 85 anos, praticamente a metade dos indivíduos apresentará a doença.
Sabendo que a família média brasileira é composta de 3 a 4 pessoas, somos remetidos a cifras assustadoras, uma vez que desse modo a doença de Alzheimer atinge direta ou indiretamente mais de 4 milhões de indivíduos no nosso pais.
Esse contingente enorme de pacientes indefesos e dependentes de cuidados diuturnos cresce constantemente e inexoravelmente devendo merecer especial atenção das autoridades responsáveis pela saúde pública.
Negar esses dados é negar a realidade.
As alterações geradas dentro da família são de tal dramaticidade que se impõe à necessidade urgente de se implementarem medidas de apoio, tanto para o doente como para seus familiares.
contrário de certos países europeus e nos EUA, não temos planos para o enfrentamento dessa grave questão. Apenas algumas iniciativas tímidas e isoladas têm sido verificadas.
Só nos EUA existem mais de 1.000 grupos de suporte familiar oficiais e 207 associações com ações.
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