Como fazer o Diagnóstico?

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Não há um teste laboratorial inquestionável que identifique a doença de Alzheimer.

O método de aproximação diagnóstica é feito por exclusão de outras condições possíveis.

Estas condições incluem as demências tratáveis e as potencialmente reversíveis como depressão, hipotireoidismo, reação adversa a drogas, deficiências vitamínicas, hematoma sub-dural, hidrocefalia de pressão normal etc.

Toda pessoa com possível doença de Alzheimer deve ser submetida à minuciosa investigação, com entrevista detalhada, exame físico, avaliação cognitiva breve, análises laboratoriais, tomografia computadorizada do crânio, eletrocardiograma e RX de tórax.

De acordo com os dados clínicos, a investigação é complementada com eletroencefalograma, avaliação neuropsicológica completa etc.

Inclui-se o estudo morfofuncional do cérebro e em particular do hipocampo por ressonância nuclear magnética, tomografia por emissão de pósitrons e por fóton único, recursos sofisticados de alto custo e de disponibilidade restrita. A ressonância nuclear magnética funcional ainda está em fase de pesquisa e seu uso parece ser promissor.

A biópsia cerebral é procedimento de exceção raramente indicado.

Infelizmente, devido ao fato de a doença de Alzheimer ser um diagnóstico de exclusão, ao se afastarem eventuais outras causas de demência, a necrópsia é o único método, além da biópsia cerebral, a conduzir a confirmação diagnóstica definitiva.

O diagnóstico diferencial é feito especialmente com as demências potencialmente reversíveis.

DEPRESSÃO (PSEUDODEMÊNCIA):

A depressão é o estado psiquiátrico mais comum que pode se apresentar sob a forma de demência.

O termo pseudodemência indica que pacientes portadores de doença depressiva podem apresentar quadro demencial.

Esses pacientes quando convenientemente tratados, respondem surpreendentemente bem, chegando freqüentemente à remissão completa do quadro demencial.

É sabido que existem muitos pacientes com doença de Alzheimer que apresentam depressão secundária associada.

O diagnóstico diferencial é difícil e os testes neuropsicológicos são necessários para se estabelecer o diagnóstico correto.

Os antecedentes de depressão e o uso de tranqüilizantes maiores no passado reforçam a necessidade de se afastar uma possível pseudodemência.

Depressão:

DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª edição).

• Humor deprimido: sentir-se deprimido a maior parte do tempo;
• Anedonia: interesse diminuído ou perda de prazer para realizar as atividades de rotina;
• Autodepreciação, sensação de inutilidade ou culpa excessiva;
• Dificuldade de concentração;
• Fadiga ou perda de energia;
• Distúrbios do sono: insônia ou hipersonia praticamente diárias;
• Problemas psicomotores: agitação ou retardo psicomotor;
• Perda ou ganho acentuado de peso, na ausência de controle alimentar;
• Idéias recorrentes de morte ou suicídio.

De acordo com o número de itens respondidos afirmativamente, o estado depressivo pode ser classificado em três grupos:

1) Depressão menor: 2 a 4 sintomas por duas ou mais semanas, incluindo estado deprimido ou anedonia;

2) Distimia: 3 ou 4 sintomas, incluindo estado deprimido, durante dois anos, no mínimo;

3) Depressão maior: 5 ou mais sintomas por duas semanas ou mais, incluindo estado deprimido ou anedonia.

Os sintomas da depressão interferem drasticamente com a qualidade de vida e estão associados a altos custos sociais: perda de dias no trabalho, atendimento médico, medicamentos e suicídio. Pelo menos 60% das pessoas que se suicidam apresentam sintomas característicos da doença.

Embora possa começar em qualquer idade, a maioria dos casos tem seu início entre os 20 e os 40 anos.

Tipicamente, os sintomas se desenvolvem no decorrer de dias ou semanas e, se não forem tratados, podem durar de seis meses a dois anos.

Passado esse período, a maioria dos pacientes retorna à vida normal. No entanto, em 25% das vezes a doença se torna crônica.

A Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage (1983), é um instrumento valioso que pode ser aplicado no próprio consultório.

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA:


Você está satisfeito com sua vida?
( ) Sim
( ) Não


Abandonou muitos de seus interesses e atividades?
( ) Sim
( ) Não


Sente que a sua vida está Vazia?
( ) Sim
( ) Não


Sente-se freqüentemente Aborrecido?
( ) Sim
( ) Não


Você tem fé no futuro?
( ) Sim
( ) Não


Tem pensamentos negativos?
( ) Sim
( ) Não


Na maioria do tempo está de bom humor?
( ) Sim
( ) Não


Tem medo de que algo de mal vá lhe acontecer?
( ) Sim
( ) Não


Sente-se feliz na maioria do tempo?
( ) Sim
( ) Não


Sente-se freqüentemente adoentado, só?
( ) Sim
( ) Não


Sente-se freqüentemente intraquilo?
( ) Sim
( ) Não


Prefere ficar em casa a sair?
( ) Sim
( ) Não


Preocupa-se muito com o futuro?
( ) Sim
( ) Não


Tem mais problema de memória que os outros?
( ) Sim
( ) Não


Acha bom estar vivo?
( ) Sim
( ) Não


Fica freqüentemente triste?
( ) Sim
( ) Não


Sente-se inútil?
( ) Sim
( ) Não


Preocupa-se muito com o passado?
( ) Sim
( ) Não


Acha a vida interessante?
( ) Sim
( ) Não


Para você é difícil começar novos projetos?
( ) Sim
( ) Não


Sente-se cheio de energia?
( ) Sim
( ) Não


Sente-se sem esperança?
( ) Sim
( ) Não


Acha que os outros têm mais sorte que você?
( ) Sim
( ) Não


Preocupa-se com coisas sem importância?
( ) Sim
( ) Não


Sente freqüentemente vontade de chorar?
( ) Sim
( ) Não


É difícil para você concentrar-se?
( ) Sim
( ) Não


Sente-se bem ao despertar?
( ) Sim
( ) Não


Prefere evitar as reuniões sociais?
( ) Sim
( ) Não


É fácil para você tomar decisões?
( ) Sim
( ) Não


O seu raciocínio está claro como antigamente?
( ) Sim
( ) Não

Conte 1 ponto para cada resposta depressiva.

– 0 -10 normal
– 11-20 depressão média
– 21-30 depressão moderada/severa.

Algumas características permitem que se suspeite mais de demência ou de depressão.

Um estudo, sobre diagnóstico diferencial das demências, mostrou dados interessantes com respeito à depressão, dado esse passível de ser obtido na anamnese.

Quando o paciente queixa-se de perda de memória e toma iniciativa de procurar ajuda médica, existe maior possibilidade de estarmos diante de um quadro de depressão.

Por outro lado, quando são amigos ou familiares que marcam a consulta, a possibilidade de ser uma doença neurodegenerativa é maior.

Outro fato observado com freqüência no consultório é que o paciente com doença de Alzheimer, especialmente nas fases iniciais, se esforça para mostrar um bom desempenho nos testes de avaliação cognitiva, enquanto que os portadores de depressão desistem rapidamente.

Os pacientes com doença de Alzheimer quando submetidos a testes cognitivos podem reagir utilizando subterfúgios para tentar ocultar suas dificuldades. Podem por exemplo questionar o médico com perguntas do tipo: o Sr. acha que sou criança para ficar fazendo isso? Ah Doutor essa conta é brincadeira de criança, saiba que fui a primeira aluna da minha classe em matemática....etc.

Um outro dado passível de ser obtido durante a anamnese é o chamado “sinal de virar a cabeça”. Quando perguntado, por exemplo, quantos filhos têm, os pacientes com DA automaticamente viram a cabeça em direção ao acompanhante e lhes dirigem a mesma pergunta.

Em face da dificuldade diagnóstica, existem autores que propõem que pacientes diagnosticados com doença de Alzheimer devam receber uma terapêutica de prova com antidepressivos, para, de acordo com a resposta terapêutica, excluir ou confirmar a possibilidade de pseudodemência.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Tem-se que fazer o diagnóstico diferencial entre sintomas e doenças:

1 -Delirium, 2 -Demência e 3 -Depressão.


ATENÇÃO:
1 -Dificuldade em manter
2 -Distrai-se com facilidade
3 -Sem mudanças, apresenta falta de interesse


NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
1 -Alterado.Diminuído
2 -Sem mudanças
3 -Sem mudanças


HUMOR:
1 -Sem mudanças
2 -Geralmente Deprimido, Ansioso
3 -Geralmente Deprimido, Ansioso


INÍCIO:
1 -Normalmente abrupto
2 -Lento, Gradual
3 -Rápido, semanas


CURSO:
1 -Flutuante
2 -Declínio Progressivo
3 -Declínio Rápido


PENSAMENTO:
1 -Desorganizado, Lento
2 -Capacidade de julgamento prejudicada. Possível afasia, agnosia e apraxia
3 -Negativos, Embotados


MEMÓRIA:
1 -Recente normalmente preservada
2-Prejuízo progressivo da recente até a de longo prazo. Dificuldade de Aprendizado
3-Queixa de prejuízo maior que a realidade


MUDANÇAS NA PERCEPÇÃO:
1 -Ilusões. Alucinações visuais e táteis.
2 -Ilusões. Possíveis alucinações
3 -Nenhuma


PERSONALIDADE:
1 -Sem alterações
2 -Alterada. Acentuação do perfil negativo anterior
3 -Irritadiço


CICLO SONO-VIGÍLIA:
1 -Marcadamente alterado
2 -Sem alterações importantes. Pode apresentar irritação por cansaço ou sono.
3 -Alterado. Insônia. Acorda com freqüência. Piora pela manhã.


ATIVIDADE PISCOMOTORA:
1 -Agitação. Inquietude
2 -Vagância com ansiedade quando necessita de algo
3 -Diminuída

INTOXICAÇÃO POR DROGAS:

O idoso costuma apresentar várias doenças concomitantemente. Esse fato, denominado polipatologia, leva-o a ser vítima da chamada polifarmácia, recebendo vários medicamentos ao mesmo tempo.

Além da toxidade isolada de certas drogas, existe o fenômeno da “interação medicamentosa”, onde a combinação de drogas pode resultar no aumento da ação de uma droga e conseqüentemente de sua toxidade. A interação também pode ser responsável pela diminuição ou até mesmo pela anulação da ação farmacológica de certos medicamentos.

Além dos fatores interativos entre drogas, o organismo do idoso apresenta características diferenciadas, determinando desta maneira que todas as drogas prescritas sejam adequadas e ajustadas criteriosamente. Entre as drogas que costumam causar essas alterações estão os neurolépticos, diuréticos, cardiotônicos, antibióticos e hipotensores.

Toda confusão mental, especialmente o delirium em paciente idoso que, por força de suas patologias estejam recebendo drogas, deve ser cuidadosamente avaliada, para afastar a hipótese de intoxicação medicamentosa. A simples retirada da droga em questão pode reverter o quadro demencial.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS E HIDROELETROLÍTICAS:

As alterações do metabolismo podem acarretar ou acentuar quadros demenciais, com confusão mental, delirium e distúrbios de ordem comportamental.

O idoso é um indivíduo subidratado por definição. A porcentagem de água corporal total diminui com o envelhecimento. Se levarmos em conta o grau de interação que o paciente mantém com o meio ambiente, verificaremos que existe a possibilidade de estarmos diante de uma pessoa incapaz de servir-se de líquidos normalmente. As limitações na locomoção e a apatia contribuem significativamente e devem ser lembradas. O estímulo da sede também costuma estar diminuído, agravando ainda mais determinadas situações. Por outro lado, sabemos que as chamadas perdas insensíveis pelo aparelho respiratório, somados ao volume urinário e fezes representam uma perda diária de 1800 a 2000 ml em repouso. Encontra-se assim uma somatória de fatores que propiciam e facilitam a desidratação.

Se a tudo isso adicionarmos ainda a possibilidade de este paciente estar usando alguma droga diurética, estaremos sem dúvida frente a um paciente de alto risco para importantes estados de desidratação.

O uso de determinados diuréticos, especialmente os utilizados em tratamento de insuficiência cardíaca congestiva, como no caso da furosemida, pode levar a depleção de potássio, alterar o equilíbrio de sódio ou ambos, determinando estados confusionais.

As obstruções urinárias, como por exemplo devidas ao aumento de volume prostático, com retenção de urina e insuficiência renal , também podem ser responsáveis por quadros de confusão mental.

A hiperglicemia e a hipoglicemia também são responsáveis por alterações psíquicas. Pacientes diabéticos, em uso de insulina ou hipoglicemiantes orais podem apresentar quadros de hipoglicemia seguidos de confusão mental.

Dentre as doenças endócrinas, o hipotireoidismo por ser uma doença relativamente comum deve ser investigada, pois sendo usualmente desprovida de sintomatologia exuberante, é causa freqüente de estados confusionais e de sintomas depressivos.

O hipertireoidismo especialmente em sua forma chamada apática ou apatética, também pode desencadear quadros demenciais, devendo ser lembrado.

INFECÇÕES:

Normalmente ocasionam quadros confusionais, de caráter agudo.

A tuberculose e a endocardite subaguda podem ocasionar quadros demenciais.

Dentre as infecções crônicas a neurosífilis pode ser responsável pelo quadro demencial. A AIDS, em franco crescimento em sua freqüência na faixa etária geriátrica, pode ser a causa da demência.

CARDIOVASCULARES:

A insuficiência cardíaca e as arritmias podem causar quadros confusionais e demenciais.

VISÃO E AUDIÇÃO:

O comprometimento dos órgãos do sentido pode perfeitamente ser o responsável por alterações de comportamento, orientação etc.

DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS:

A deficiência de vitamina B12, ácido fólico e niacina (ácido nicotínico ou vitamina B3), deve ser investigada por ser causa freqüente de quadros demenciais reversíveis, especialmente em alcoólatras (síndrome de Wernicke-Korsakov), que se caracteriza por amnésia e confabulação secundárias ao álcool, por deficiência de tiamina (vitamina B1).

OUTRAS CAUSAS:

Estados de estresse ambiental, isolamento, hospitalização, grandes cirurgias, intoxicação química por arsênio, chumbo ou mercúrio, monóxido de carbono, hipotermia, doenças crônicas pulmonares com hipóxia, carcinomatose, anemia e alcoolismo podem estar envolvidos nos distúrbios de ordem comportamental.

A hidrocefalia de pressão normal também deve ser excluída a partir de seu quadro clínico clássico: demência, distúrbios na marcha e incontinência urinária.

DEMÊNCIAS POR MÚLTIPLOS INFARTOS:

Quando se estabelece o diagnóstico de demência, o escore isquêmico de Hachinski colabora para diferenciar se a demência é de origem vascular ou não. Pontuações superiores a 7 indicam maior probabilidade quanto à etiologia vascular e as menores de 4 apontam para demências degenerativas como a doença de Alzheimer.
De acordo com o próprio autor, a Escala Isquêmica de Hachinski atualmente tem sua utilidade limitada a serviços onde os métodos de imagem são não disponíveis.

Pontuação Isquêmica de Hachinski :




Inicio brusco
2
Evolução lenta
1
Curso flutuante
2
Confusão noturna
1
Relativa conservação de personalidade
1
Depressão
1
Queixas somáticas
1
Labilidade emocional
1
História de hipertensão arterial
1
AVC prévio
2
Evidência de aterosclerose associada
1
Sintomas neurológicos focais
2
Sinais neurológicos focais
2